La mutuelle santé vient en complément du remboursement de l’Assurance Maladie. Il s’agit d’un contrat que l’on peut souscrire auprès d’un assureur.
Complémentaire santé et mutuelle : est-ce qu’il y a une différence ?
Autant lever rapidement cette ambiguïté. Une mutuelle et une complémentaire santé désignent dans le langage courant exactement la même chose. En réalité, utiliser le terme mutuelle pour décrire une complémentaire santé est un abus de langage car les mutuelles désignent en réalité des associations à but non lucratif dont l’objectif est d’offrir une complémentaire à ses adhérents.
Comment fonctionnent les remboursements ?
Le remboursement de vos soins est composé du remboursement de la Sécurité sociale et du remboursement de votre mutuelle.
Que rembourse la Sécurité sociale ?
Depuis la mise en place de la Sécurité sociale dans les années 1930, tous les français ont droit à une assurance maladie qui assure la prise en charge des dépenses de santé. Les complémentaires santé existent car il y a une différence qui peut être importante entre :
- le montant remboursé par la Sécurité sociale
- les prix des soins qui sont dans la majorité des cas fixés librement par le marché
Le montant remboursé par l’Assurance Maladie dépend de l’acte et du tarif de référence théorique associé à cet acte, appelé plus communément tarif de convention (TC). Bien souvent le tarif de convention appelé également base de remboursement est de 70 %. Les 30 % restants représentent ce que l’on appelle le ticket modérateur, c’est-à-dire votre reste à charge.
Que remboursent les mutuelles santé ?
Les mutuelles remboursent le complément de la base de remboursement. Ainsi, si vos garanties sont de 100 %, vous serez remboursé à hauteur de ce montant.
En cas de dépassements d’honoraires, il vous faudra un niveau de garantie supérieur à 100 % pour réduire votre reste à charge à la participation forfaitaire de 1 €.
Le délai de carence
Le délai de carence est un délai pendant lequel vous ne pouvez prétendre au remboursement de vos frais de santé.
Ce type de délai concerne les postes de soins coûteux comme le poste dentaire. Avant de vous rembourser, la mutuelle préfère que vous ayez cotisé un peu.
Le délai de carence commence à courir le jour de la souscription et peut durer jusqu’à plusieurs mois.
Comment fonctionne le système des pourcentages des mutuelles santé ?
Les garanties des complémentaires santé s’expriment généralement en pourcentage ou en euros.
Le pourcentage est exprimé par rapport à la base de remboursement. Une garantie de 100 % signifie que vous serez remboursé la totalité du tarif de convention. Mais attention en réalité la complémentaire santé ne verse directement que 30 % car les 70 % restants sont versés directement par la Sécurité sociale.